본인일부부담금 산정특례 제도는 암, 희귀질환, 중증난치질환자 등에게 진료비 부담을 경감해주는 제도입니다. 이 제도를 통해 중증질환자들은 본인부담률이 낮아져 경제적 부담을 덜 수 있습니다.
특례지원 대상자 및 지원내용
중증질환자 산정특례
등록된 암환자는 등록일부터 5년간, 해당 상병으로 진료를 받을 경우 요양급여비용 총액의 5%만 본인부담합니다. 상병 코드는 C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48입니다.
희귀질환자 산정특례
희귀질환자로 등록된 환자는 5년간 해당 질환으로 진료 시 요양급여비용의 10%를 본인부담합니다.
중증난치질환 산정특례
중증난치질환자도 5년간 해당 질환으로 진료 시 요양급여비용의 10%를 부담하게 됩니다. 이 제도는 2019년부터 희귀질환과 중증난치질환으로 분리되어 운영되고 있습니다.
결핵질환자 산정특례
결핵환자는 등록일부터 특례 종료일까지 결핵 치료 시 본인부담금이 면제됩니다.
중증치매 산정특례
중증치매로 등록된 환자는 5년간 해당 질환으로 진료 시 10%를 본인부담합니다. 특정 기호로 등록된 환자는 연간 60일만 적용됩니다.
특례 적용범위
본인일부부담금 산정특례는 외래 및 입원 진료 시 적용됩니다. 여기에는 질병군 입원진료, 고가의료장비 사용, 약국 이용 등이 포함됩니다. 단, 전액 본인부담금이나 비급여 항목은 제외됩니다.
등록신청 방법
- 신청 구비서류: 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 제출합니다.
- 신청 방법: 의사가 환자를 특례로 확진한 후 병원 내 신청서를 작성하여 환자가 건강보험공단에 등록 신청합니다. 요양기관에서 직접 등록 신청할 수도 있습니다.
산정특례 실제 적용
산정특례 환자는 중증환자, 희귀질환, 난치질환으로 구분되며, 진료비의 5%에서 10%만 부담하게 되어 환자에게 상당한 이점이 됩니다. 하지만 병원 방문 시 특례 적용 여부에 대해 주의가 필요합니다.
산정특례 대상 유무 확인
기존 환자는 특례 여부를 알 수 있지만, 신규 환자는 상병 코드 확인에 어려움이 있습니다. 희귀질환 및 중증난치질환 환자는 병명 조회가 불가능한 점이 문제입니다.
산정특례의 적용
- 특례 질환 치료: 해당 질환의 치료를 위해 병원 방문 시 특례가 적용됩니다.
- 합병증 진료: 특례 환자가 합병증 치료를 받을 경우, 합병증에 대한 진료도 특례 적용이 가능합니다.
문제점
합병증에 대한 진료
합병증의 판단 기준이 명확하지 않으므로 진료 담당 의사의 재량이 중요한 문제가 되고 있습니다.
동일의사 진료 시
특례질환 치료와 동시에 다른 질환 치료를 받으면 본인부담이 경감되는데, 이 점을 악용하는 사례가 발생할 수 있습니다.
산정특례의 이용
외래진료시 산정특례
2020년 9월 1일부터 외래진료시 산정특례 항목이 삭제되었습니다. 미등록 암환자는 진료 당일 20%를 본인부담할 수 있습니다.
산정특례 상병 추가 기록
산정특례 상병을 추가하여 진료를 받으면 비특례 상병도 특례 처리될 수 있습니다. 예를 들어, 위암 환자가 감기로 내원하면 위암과 감기를 동시에 입력하여 특례를 받을 수 있습니다.
자주 묻는 질문
중증난치질환과 희귀질환의 산정특례 등록번호 구분은 가능한가요?
산정특례 등록번호의 구분자 번호로 질환 구분이 가능합니다.
암환자가 5년 종료 후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?
일반적으로 5년이 지나면 종료되지만, 잔존암이나 전이암 등의 경우 재등록하여 계속 적용받을 수 있습니다.
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